Szanowni Państwo,
W załączeniu przesyłam uzupełnione o numery telefonów, faks i adres mailowy konsulatu formularz zgłoszenia do spisu wyborców oraz poprawioną o datę przyjmowania zgłoszeń do głosowania korespondencyjnego - 26.09.2011 informację wyborczą – z prośbą o rozpowszechnienie i umieszczenie w prasie i na portalach polonijnych.
Z poważaniem
Aneta Berdys
Vizekonsulin
Generalkonsulat der Republik Polen in München
Röntgenstr. 5
81679 München
Tel. 089/418 60 835
…
................................, dnia ...............
Konsul RP
w Monachium
Röntgenstr. 5
81679 München
tel.: 089 / 41860 -80, -849, -820, -823, -824,-825, -831, -832, - 833, -835, -837, -839, -840, -844, - 857, -866
faks: 089 / 471318
e-mail: monachium.kg@msz.gov.pl
ZGŁOSZENIE WYBORCY OBYWATELA POLSKIEGO O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
Na podstawie art. 35 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy proszę
o wpisanie do spisu wyborców.
-
Nazwisko: …………………………………………………………………………………………………
-
Imię (imiona):……………………………………………………………………………………………...
-
Imię ojca: ………………………………………………………………………………………………….
-
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………………
-
Numer ewidencyjny PESEL: ……………………………………………………………………………...
-
Miejsce pobytu za granicą: ………………………………………………………………………………..
-
miejscowość: ………………………………………………………………………………………
-
ulica, nr domu, nr mieszkania: …………………………………………………………………….
-
kod pocztowy: ……………………………………………………………………………………..
-
Miejsce wpisania do rejestru wyborców w Polsce*: ……………………………………………………...
-
miejscowość/gmina: ……………………………………………………………………………….
-
ulica, nr domu, nr mieszkania: …………………………………………………………………….
-
kod pocztowy: .…………………………………………………………………………………….
-
Numer ważnego polskiego paszportu: .….………………………………………………………………...
-
data wydania paszportu: ….….…………………………………………………………………….
-
miejsce wydania paszportu: .….……………………………………………………………………
-
data upływu ważności: ……………………………………………………………………………..
-
Numer ważnego dowodu osobistego**: ……………………..…………………………………………….
-
data wydania dowodu osobistego: …………………………………………………………………
-
miejsce wydania dowodu osobistego: ……………………………………………………………...
-
termin ważności: ……………………………………………………………………………………
-
Deklaracja sposobu głosowania***:
-
osobiście: …………………………………………………………………………………………..
-
korespondencyjnie: …………….…………………………………………………………………..
-
Dane kontaktowe:
a) adres e-mail: ………………………………… b) nr telefonu: ………………………
……………………………….
(podpis wnioskodawcy)
_________________________
* Należy przez to rozumieć miejsce zameldowania na pobyt stały lub miejsce wpisania do rejestru wyborców na wniosek.
** Dane dotyczące dowodu osobistego podaje się w państwach Unii Europejskiej oraz w innych państwach, do których można wjechać na podstawie dowodu osobistego. W takiej sytuacji nie jest konieczne wypełnienie pkt 8.
*** Głosowanie korespondencyjne w okręgu konsularnym odbywa się tylko w obwodach głosowania utworzonych za granicą przez ministra właściwego do spraw zagranicznych. Zamiar głosowania korespondencyjnego może być zgłoszony właściwemu terytorialnie konsulowi do 15 dnia przed dniem wyborów.
Deutsch
Polski
